便秘(高年性肠梗阻)

[病案]刘某,女,72岁。腹痛一周,继而腹胀便闭,压痛,时有恶心感,某医院经X线拍片确诊为“机械性肠梗阻”(完全性),住院治疗,入院时体温38.3℃,白细胞20.1×109/L(/立方毫米,中性89%,淋巴11%。考虑患者高龄,采用保守治疗:灌肠、插胃管,注射抗生素,葡萄糖静脉滴注等,四天后未好转,患者家属不愿手术而找中医求治。刻见腹大如鼓,左脐旁突出,脉实大而数,大便周余未解,呕吐黑水。

[治则]润燥通便,解结镇逆。

[方药]净芒硝150克,鲜莱菔1500克,煮汤服。生赭石30克,研细末,吞服。服1剂后,呕吐已止,腹中肠鸣辘辘,并得矢气,大便一次,稀水样,量少,色如咖啡,苔、脉如前,唇红齿干。里结之滞,动而末下,但蒸蕴之热,已劫其气阴,再从原意参入清养之品：乌玄参9克,南沙参9克,大麦冬6克,生赭石18克,大白芍6克,茯苓6克,川石斛9克,橘白3克,制女贞9克,绿豆衣9克,大力子9克,杜苏子9克,冬瓜子9克,玄明粉6克(冲服)。服1剂后,大便四次,色褐量多,臭秽异常,宿滞已下,嗜卧已止。但玻虽较舒而腹形未变,左脐之旁,尚有高突,气阴被劫,舌光今又起糜。今专从清养气阴以增液:鲜石斛9克,乌玄参9克,南沙参9克,大麦冬6克,大白芍6克,冬瓜子9克,赤茯苓9克,制女贞9克,绿豆衣9克,杜苏子6克,瓜蒌皮9克。1剂药后,一昼夜大便又下四次,腹形已变,左脐旁高突已平,腹胀大减,脉之实大转为滑数,舌糜亦化,肠结已通,危局已解,舌质转深红、光亮无苔,头汗。此不仅劫津耗气,且血液被伤,当从原意更进一层：大生地9克,大麦冬9克,鲜石斛9克,大白芍6克,生牡蛎12克,浮小麦30克,绿豆衣9克,南沙参9克,冬瓜子9克,人参须4.5克,橘白3克,瓜蒌皮9克,赤茯苓9克。连服2剂后舌色转淡,脉滑数减,头汗止,便行四次,宿滞已除,腹胀得退。但舌干无津,津气未复,仍宗原意出入：鲜石斛9克,绿豆衣6克,南沙参9克,乌玄参9克,橘白2.4克,生白芍6克,大麦冬9克,冬瓜子9克,生苡仁9克,生牡蛎15克,赤茯苓9克,丝瓜络4.5克。连服5剂,胃纳日增,舌干转润,津气已复,停药观察两星期,已能起居如常,情况良好。

[评析]本例患者起初出现腹痛，随后出现胀满呕吐，持续八日之久的大便困难问题。从脉象上看，脉形实大而数，符合“痞满燥实”的大承气汤证。然而，患者呕吐症状明显，胃津已经受损，因此不适合使用大黄这类药物。尽管患者腹胀如鼓，但舌面光滑如镜，不适合使用枳实、厚朴等药物。

综合考虑患者的病情和身体状况，医生决定采用其他方法来治疗患者的便秘问题。首先，医生选择了芒硝来润燥解结，莱菔子来宽肠理气，赭石来镇逆止呕。这些药物的联合使用果然达到了通便的目的。虽然患者出现矢气，大便已经通，但是热腹满症状没有减轻，里实仍然存在，因此需要继续通下治疗。

考虑到患者年事已高，气阴亏损较大，医生决定采用叠进清养增液的药物来善其后。这些药物可以有助于患者恢复气阴平衡，缓解热腹满症状，提高身体的免疫力，让患者早日康复。此外，医生还建议患者注意饮食调理，多吃清淡易消化的食物，同时保持良好的作息，避免过度劳累，以帮助身体更快地康复。

通过以上治疗和调理措施，患者的气阴逐渐得到恢复，热腹满症状明显减轻。在医生的指导下，患者坚持服药，加强锻炼，保持良好的心态，身体逐渐康复，生活质量得到了明显改善。